Veri Sahibi Başvuru Formu

  1. AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Veri Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için veri sorumlusuna başvurması gerektiği düzenlenmiştir.

Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca, bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların veri sorumlusu sıfatıyla KARAMAN SELÇUKLU SAĞLIK HİZM. SAN. VE TİC.AŞ’ye yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.

  1. BAŞVURU USULLERİ

Bu çerçevede başvurularınızı;

  1. “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” isimli belgeyi …...  adresinden temin ederek doldurduktan sonra ıslak imzalı bir nüshasının bizzat elden veya noter aracılığı ile veya iadeli taahhütlü olarak “Sakabaşı Mah. 860. Sk. No:4 Merkez/KARAMAN” adresine iletilmesi,
  2. SELÇUKLU HASTANESİ veri tabanında kayıtlı gerçek kişi e-posta adresi varsa, bu e-posta adresi üzerinden muhasebe@selcukluhastanesi.com VE info@selcukluhastanesi.com adreslerine   e-posta gönderilmesi,

Yöntemlerinden biriyle yapabilirsiniz.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” ücretsiz olarak yanıtlanacaktır.  Ancak işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde kurumumuz tarafından Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nca belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilecektir. Yanıtlarımız KVKK 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

Bu formun ve talebinizin niteliğine göre istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda kurumumuz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

  1. BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASIYLA İLGİLİ BİLGİLER VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

Başvurunuzla ilgili “başvuru sahibini” tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre kurumumuz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz ve tarafınıza cevap verebilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.

Aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.

Ad Soyad                           :

TC Kimlik Numarası         :

Doğum Tarihi                  :

E-posta                           :

Adres                           :

Cep Telefonu                  :

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun kuruma ulaştığı tarihten itibaren yedi (7) gün içinde, kurumumuz veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir.

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır.

Lütfen kurumumuzla olan ilişkinizi belirtiniz. (Ziyaretçi, hasta, hasta yakını, refakatçi, misafir, iş ortağı, potansiyel müşterileri, çalışan, çalışan adayı vb)

  • Hasta
  • Ziyaretçi

☐    İş ortağı

☐  Diğer: …………………………………………….. ………………………………………………………

Kurumumuz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:………………….…………………

Konu ve sizi tanıyabilmemize yarar sair bilgiler: ……..……………………….………….…...… ……………………………………..…………………………………….……………...................

 

KVKK 11.Maddesi doğrultusunda talebinizi aşağıda belirtiniz

 

Talep

No

Talep Konusu

Seçiminiz

1

Kurumunuzu hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

 

2

Kurumunuz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)

 

3

Kurumunuz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)

 

4

Kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)

 

5

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz" alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)

zeltilecek veri;

6

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

c) Yok edilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e )

Seçiminizi bu bölümde, sadece birini seçerek açıkça belirtiniz

 

7

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi "Seçiminiz"   alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

zeltilecek veri;

8

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen işlenmesini  gerektiren  sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede  kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de ;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

c) Yok edilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

Seçiminizi bu bölümde, sadece birini seçerek açıkça belirtiniz

 

9

Kurumunuz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine   bir   sonuç   doğduğunu   düşünüyorum.   Bu   sonuca   itiraz ediyorum.

Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz"   alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu  Mad 11/1 (g)

Analiz Sonucu Ortaya Çıkan Veri;

10

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım.

Bu zararı tazmini talep ediyorum.

Kanuna aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz"   alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler, gibi)

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)

Kanuna aykırılığa konu olan husus

ütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

 

  • Adresime gönderilmesini istiyorum.

 

  • E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

 

  • Elden teslim almak istiyorum.

 

Bu başvuru formunda kurumunuzla paylaştığım bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, yetkisiz başvuru yapmadığımı, aksi halde sözkonusu olabilecek her türlü hukuki ve/veya cezai sorumluluğun tarafıma ait olduğunu beyan eder, yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, kurumunuza yapmış olduğum başvurumun KVKK 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

 

Adı Soyadı         :

 

Başvuru Tarihi  :

 

İmza                   :